Tratamiento esclerosante de varices y varicosidades


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Tratamiento Esclerosante de Varices y varicosidades

La Escleroterapia consiste en inyectar dentro de la luz de la vena una sustancia esclerosante que ocasiona una inflamación local controlada con la consiguiente fibrosis y cierre de la variz.

Escleroterapia ó Tratamiento Esclerosante de Varices

Se denomina escleroterapia a la inyección en ellas de diversas sustancias químicas capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria en el endotelio de la vena, que conducirá primero a una trombosis y finalmente a la organización fibrosa y anulación de la variz.

Puede ser realizada de forma ambulatoria; el paciente puede volver a su domicilio y no necesita ni reposo ni medicación alguna.

No todas las varices pueden ser esclerosadas. La escleroterapia en ningún caso debe ser aplicado a todo tipo de varices. Si así se hiciera, se vería una alta tasa de fracasos y la aparición de complicaciones.

 

MECANISMO DE ACCIóN DE LA ESCLEROSIS

Se provoca una flebitis química que conlleva finalmente a la producción de tejido conjuntivo cicatricial.



CLASIFICACIóN DE LOS AGENTES ESCLEROSANTES

ESCLEROSANTES MAYORES

*Yodo

Se utiliza bajo la forma de lugol sódico (asociación de yodo y de yoduro de sodio). Se encuentra en concentraciones del 1 % y 3%. Es el mas antiguo y seguramente el más eficaz de los esclerosantes. Poco alergénico. Dolorosa la inyección. En casos de sobredosis puede aparecer yodismo con cuadro febril pasajero.

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*Tetradecilsulfato sódico:

Potente. Se presenta en concentraciones del 0,2% al 5%. De muy fácil aplicación. Problemas: necrosis, perivenitis, pigmentación, telangiectasias postesclerosis relativamente frecuentes, muchas reacciones alérgicas. El dolor en inyección intraarterial es tardío.

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*Polidocanol:

Se presenta en concentraciones del 0,5,1,2 y 3%. Transparente, no mancha. Su inyección es indolora y su empleo fácil. Tiene un buen poder esclerosante y las alergias son raras.La inyección paravenosa puede originar escaras.

Nombre comercial:  Etoxisclerol – Ver aquí más sobre el Etoxisclerol

ESCLEROSANTES MENORES

*Salicilato sódico:

Concentraciones del 20 y 60%. La inyección paravenosa es inmediatamente dolorosa. No se producen prácticamente pigmentaciones ni telangiectasias, salvo concentraciones excesivas. Su poder esclerosante es reducido, por lo que es ineficaz en los troncos venosos de mediano y grueso calibre y en los puntos de reflujo. La inyección es dolorosa, por lo que se usa frecuentemente asociado a lidocaína.

*Glicerina cromada:

Esclerosante muy débil, reservado para telangiectasias y pequeñas venas. Raramente produce escaras.

EL ESCLEROSANTE IDEAL

Características del esclerosante perfecto:

- sustancia purificada y de gran estabilidad química

- fácil empleo

- eficaz a dosis mínimas

- escasa viscosidad

- no ser doloroso a la inyección local ni originar calambres o molestias tras la misma

- no provocar reacciones inflamatorias en los tejidos vecinos

- producir una fibrosis sólida y duradera

- no precisar reposo tras la inyección

- requerir tratamientos de breve duración

- no ser tóxico

- no ser alergizante.

TÉCNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO

Se utiliza una jeringuilla de 3 a 5 ml. La elección del calibre de la aguja depende del vaso que se desee esclerosar y de la viscosidad del producto utilizado; las agujas muy finas se reservan para el tratamiento de las telangiectasias.

Durante la primera sesión, se utilizará una baja concentración para valorar su tolerancia.

El paciente se colocará sentado durante la punción del vaso Se controlará que la sangre sea venosa y no arterial. La inyección será lenta para favorecer el máximo contacto del esclerosante con la pared venosa.La pierna se puede y debe levantar para vaciar la vena y estimular el contacto con la pared y evitar la dilución del esclerosante. En el caso de esclerosis de venas menos importantes o de telangiectasias, donde es decisiva la precisión de la maniobra, el paciente permanecerá acostado.Inmediatamente después de la inyección, se aplica una compresión selectiva del punto de punción y del trayecto venoso tratado, que se completa con un vendaje elástico del miembro. Esta compresión es fundamental.

La técnica puede afinarse inyectando antes del esclerosante una pequeña burbuja aérea (air-block) para favorecer la micronización del esclerosante y un mejor vaciado de la vena, así como un mecanismo de seguridad.

El intervalo entre las sesiones de tratamiento será de al menos dos semanas, debiendo observar la posible aparición de signos de intolerancia o alguna complicación.

Ha de evitarse la inyección paravenosa, dado el riesgo de periflebitis y de necrosis. La inyección ha de efectuarse sin resistencia y sin dolor. Toda molestia que se sienta durante la inyección obligará inmediatamente a la interrupción de la misma.

Disminuyendo la concentración y dependiendo más del vendaje compresivo, disminuyen los efectos negativos.Por medio del Doppler se evitan errores venas-arterias.

En el dorso del pie no se practica escleroterapia.

La llamada Técnica de Sigg intenta disminuir al mínimo el riesgo de la esclerosis, mediante mecanismos de seguridad, que son los siguientes:

* Uso de una aguja gruesa, de 1,2 mm de grosor, de manera que si accidentalmente hubiéramos localizado una arteria en vez de una vena, la fuerza y volumen de la sangre que entraría en la jeringa nos indicaría tal situación, evitando el error.

* Uso de una jeringa de cristal que corra bién el émbolo, para permitir notar toda resistencia a la inyección del esclerosante.

* Uso del “air-block”.

El tratamiento esclerosante debe ser planeado previamente. Son clásicos cuatro esquemas:

Técnica “de abajo a arriba”: las varices se esclerosan primero distalmente y el tratamiento finaliza con la obliteración de los troncos nutricios. Es un método lento y prudente que precisa de numerosas sesiones.

Técnica en un tiempo: intenta erradicar en una sola sesión la totalidad de las venas varicosas. Es una técnica difícil y no exenta de riesgos.

Técnica “de arriba a abajo”:consiste en esclerosar en primer lugar los troncos nutricios, los cayados y las perforantes. En una primera fase se ignoran los trayectos varicosos y sólo se inyectan si persisten durante el tratamiento. Técnica difícil.

Asociación de esclerosis y cirugía: la esclerosis complementa una cirugía poco agresiva (ligadura de cayado, stripping segmentario, etc.) que suprime los puntos de reflujo. Las recidivas varicosas son menos frecuentes.

INDICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA

Las varices reticulares pueden tratarse eficazmente mediante esclerosis.

Las varices nutricias de una úlcera también pueden ser tratadas mediante esclerosis.

La esclerosis de vénulas y telangiectasias, no asociadas a un síndrome varicoso sistematizados produce unos resultados buenos y duraderos.

Angiomatosis.

Varices colaterales: buena indicación (técnica de SIGG).

Varices recidivadas despues de operación (buena indicacion)

Síndrome de KLIPPEL-TRENAUNAY.

Cuando hay reflujo en V. Safena Interna,la recidiva a la escleroterapia es superior al 30 %, por lo que está indicada la cirugía.

CONTRAINDICACIONES DE LA ESCLEROSIS

Enfermos que necesitan un encamamiento prolongado y que, por tanto, tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).

Pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).

Enfermos con hipertensión arterial no controlada.

Embarazo.

Nefro y hepatopatías.

Asma bronquial.

Diabetes descompensada.

Hipersensibilidad conocida al fármaco esclerosante.

INCIDENTES Y ACCIDENTES EN LA ESCLEROSIS

Incidentes locales

*Flebitis y periflebitis.

Generalmente aparece por una sobredosis del fármaco.

El tratamiento consistirá en la aplicación de antiinflamatorios no esteroideos, contención elástica y evitación del reposo que podría favorecer la aparición de trombosis venosa profunda.

Posteriormente puede evacuarse el hematoma intravaricoso, mediante una pequeña trombectomía.
* Pigmentación

Las pigmentaciones están constituidas por melanina y, sobretodo, por hemosiderina; la reacción inflamatoria entraña una extravasación de hematíes que dan lugar al tatuaje de la piel. Las manchas en las telangiectasias salen por:exceso de dosis,de concentración,o déficit de vendaje.

Para evitarla es aconsejable la compresión de la punción y del trayecto esclerosado y el drenaje del trombo intravenoso que se haya producido. Una vez establecida la pigmentación es difícil de tratar satisfactoriamente, puede ser útil el uso de hidroquinona asociada a un corticoide. Se puede probar con la Crema despigmentante de Klingman y el Desferín, que usados con prudencia dá buenos resultados en un alto número de casos. En ocasiones esta pigmentación desaparece con el tiempo, y en otras, termina constituyendo una importante alteración estética, por lo que se debe evitar su aparición.

*Varículas

Generalmente se trata de telangiectasias mantenidas por una vena subyacente, dado que se ha eliminado por esclerosis la vía de drenaje, pero no la de aporte. El tratamiento consiste en esclerosar la vía de alimentación o la telangiectasia.

*Edema

Para evitarlo se ha de hacer una buena contención elástica.

Accidentes locorregionales

*Inyección extravascular

Puede ocasionar desde una reacción inflamatoria más o menos importante hasta la necrosis. La importancia de esta complicación va a depender de la concentración y profundidad de la inyección.

*Inyección intraarterial

Puede originar pérdidas extensas de la extremidad e incluso ser necesaria la amputación de la misma. Afortunadamente es una complicación poco frecuente, pero evidentemente muy grave. Para prevenirlo, se ha de ser muy cuidadoso sobre todo en pliegue inguinal, hueco poplíteo, región retromaleolar interna o dorso del pié; asegurándose que se está en vena. El tratamiento consiste en la hospitalización del enfermo y la administración de corticoides intraarteriales y, por vía general, heparina intravenosa, antibióticos y terapéutica sintomática.

*Trombosis venosa profunda (TVP)

Rara.

ACCIDENTES GENERALES

Accidentes menores

*Reacción vagal

Es relativamente frecuente sobre todo en pacientes muy emotivos.

Accidentes mayores

*Alergia

El tratamiento es el de toda reacción alérgica; son útiles los corticoides, antihistamínicos; puede ser necesaria la administración de atropina o adrenalina y los principios generales de reanimación.

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