PCR y RCP – Parada Cardiorrespiratoria y Reanimación Cardiopulmonar


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Definición de PCR ó Parada Cardiorrespiratoria: cese brusco e inesperado de la respiración y de la circulación espontánea. La PCR es potencialmente reversible.

La Reanimación Cardiopulmonar o RCP es un conjunto de pautas estandarizadas, desarrolladas secuencialmente, con el objeto de sustituir primero (RCP básica) y posteriormente reinstaurar la respiración y circulación espontánea (RCP avanzada). La RCP debe realizarse sin demora, no se debe retrasar más de un minuto en iniciar su ejecución.

La posibilidad de sobrevivir a una PCR depende de:
◊ Causa desencadenante: patologías tumorales, ACVs y sepsis que sufren PCR tienen una mortalidad prácticamente del 100%.
◊ Calidad de la realización de la RCP.
◊ Tiempo de retraso en iniciar la RCP: la probabilidad de supervivencia después de una PCR disminuye sobre un 10% por cada minuto de retraso.

La RCP se iniciará de inmediato salvo que sea consecuencia de una enfermedad irreversible en situación terminal, instrucciones previas del paciente para no ser reanimado, existencia de signos indiscutibles de muerte biológica (rigidez, livideces), o se lleve más de 10 minutos de PCR sin haber iniciado las maniobras de reanimación (excepto intoxicaciones por medicamentos depresores del sistema nervioso central, hipotermias o niños).

Fases de la RCP:

1. Fase I: RCP básica: el ABC de la RCP:

             A) Analizar la situación y abrir la vía aérea.
             B) Garantizar la respiración y oxigenación.
             C) Garantizar la circulación.

La intención de la RCP básica es sustituir las funciones respiratorias y circulatorias perdidas, consiguiendo un mínimo de aporte de oxígeno para enlentecer la lesión anóxica del cerebro, del corazón y de otros órganos vitales hasta el inicio de la RCP avanzada. La oxigenación se realiza con el aire espirado del reanimador y la circulación con el masaje cardíaco. El masaje cardíaco puede lograr elevar la presión arterial sistólica hasta 100 mm de Hg o incluso más, pero la diastólica es mínima, y como el corazón se perfunde en diástole, es necesario elevarla lo antes posible para evitar una isquemia cardíaca irreversible, y para ello se utilizarán fármacos con capacidad α-estimulante (adrenalina) y justifica iniciar lo antes posible la siguiente fase.

2. Fase II: RCP avanzada: el objetivo en esta fase es el tratamiento definitivo del la PCR hasta restablecer la ventilación y la circulación. Aquí se completan los pasos anteriores (A, B y C) con ayuda de equipo, técnicasespeciales y oxígeno. Los pasos son D (vía venosa y fármacos), E (monitorización electrocardiográfica) y F (desfibrilación ante la presencia de fibrilación ventricular y protocolos específicos ante la situación que haya desencadenado la PCR).

3. Fase III: si se consigue la reanimación, ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO

Primero se determina la inconsciencia del paciente, utilizando estímulos verbales y dolorosos. Si está inconsciente, se pedirá ayuda para iniciar la RCP. poniendo al paciente en decúbito supino sobre una superficie lisa y dura, alineando la cabeza y el tórax y con los brazos pegados al cuerpo.

1. Apertura de la vía aérea: Se recomienda la maniobra mentón-frente, en la que se tracciona el mentón con los dedos índice y medio de una mano, mientras la otra mano se aplica con firmeza sobre la frente, con lo que se extiende la cabeza y se desplaza la mandibula hacia arriba y adelante. Esta maniobra no es adecuada en caso de lesión cervical, en este caso se debe colocar las dos manos bajo los ángulos de la mandíbula sin extender la cabeza, y se tracciona hacia arriba y adelante subluxando la mandíbula.

Si hay liquidos o semiliquidos obstruyendo la vía aérea, se extraerá con los dedos o con aspiradores. La colocación de un tubo de Guedel evita tener que seguir traccionando el mentón, pero se debe mantener la hiperextensión de la cabeza.  

2. Ventilación:  Se comprueba si el paciente respira acercando la oreja a la boca para oir y sentir el aire exhalado y de este modo también se comprueba si existen movimientos respiratorios torácicos. Si no respira, se activa el sistema de parada de urgencia y se detecta si existe o no pulso central.

3. Circulación: el pulso central más fácil de localizar es el carotídeo. Si existe pulso central pero el paciente no respira, es una parada respiratoria, por lo que se inicia la ventilación a un ritmo de 10 veces por minuto, comprobando cada minuto si continúa existiendo el pulso.
Si no hay pulso central, se inicia el masaje cardíaco externo, que se aplica en el esternón, a la altura de los pezones (mamilas), con los dedos de las manos entrelazados y la base de una de las manos apoyada fijamente en el punto de masaje, los brazos extendidos y perpendiculares al punto de masaje(sin doblar codos), se carga el peso del cuerpo con fuerza, la necesaria para deprimir el esternón unos 4 o 5 cm, y se deja que se recupere el torax despues de cada compresión. La compresión debe durar el 50% del ciclo. La frecuencia de compresiones se recomienda que sea de 100 por minuto. Al terminar las 30 primeras compresiones se iniciarán las ventilaciones, que pueden ser boca a boca, si no son en medio hospitalario, o con mascarillas o bolsas autohinchables (Ambú®) conectadas a fuentes de oxígeno. Se darán 2 insuflaciones de un segundo de duración cada una, con un volumen suficiente para producir la elevación de la caja torácica (habitualmente 400-600 ml). La secuencia de compresión/ventilación es de 30 compresiones y dos ventilaciones, intentando evitar la interrupción del masaje cardíaco. Si el paciente previamente está intubado, se conecta el ambú al tubo endotraqueal, no siendo necesario en este caso la sincronización entre compresiones y ventilaciones; el masaje se hará a un ritmo de 100 por minuto y la ventilación a un ritmo de 10 por minuto.

4. Canalización de la vía venosa. Administración de fármacos: durante la RCP, de no tenerla previamente el paciente, se debe proceder a la canalización de una vía venosa, preferentemente periférica. Tras cada dosis de un fármaco se administrarán 20 cc de suero salino.
Los fármacos imprescindibles en toda RCP son el oxígeno, que se administra desde las primeras fases de RCP a la concentración más alta posible, y la adrenalina. La utilidad de la adrenalina es por sus efectos α-estimulantes. Se usará a dosis iniciales de 1 mg, con dosis repetidas cada 3-5 minutos mientras dure la RCP.
Otros fármacos en la RCP:
• Atropina: sólo en casos de asistolia o de bradicardia extrema precursora de parada cardíaca y disociación electromecánica con frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Se administra una dosis unica de 3 mg.
• Amiodarona: en caso de Fibrilación Ventricular que no haya cedido a las tres primeras desfibrilaciones. Dosis inicial de 300 mg, pudiendose repetir una segunda dosis de 150 mg si la fibrilación persiste.
• Bicarbonato Sódico: indicado en situaciones de acidosis-bicarbonato sensibles que hayan desencadenado la parada (cetoacidosis), hiperpotasemias y en casos de intoxicación por tricíclicos o barbitúricos. Asimismo se usa en RCP prolongadas en las que aparezcan datos de acidosis metabólica. La dosis inicial es de 50mEq, que se puede repetir segun la duración de la RCP. Se usará el bicarbonato 1 Molar (1 mEq=1 cc).
• Calcio: indicado en PCR desencadenadas por hiperpotasemias, hipocalcemia, hipermagnesemia o antagonistas del Calcio. Se usará el cloruro cálcico al 10% a una dosis inicial de 1 g, que se podrá repetir si es necesario.
• Magnesio: en casos de fibrilación ventricular por hipomagnesemia. Dosis de 2 g.
• Fibrinolítico: en casos de PCR por tromboembolismo pulmonar masivo que no revierte con las maniobras habituales de RCP. Se dan 0,6 mg/kg de peso de rtpa (Actylise®)

5. Monitorización electrocardiográfica: En cuanto sea posible, se debe monitorizar electrocardiográficamente. Se deberá mantener durante toda la RCP

6. Desfibrilación: éste tema se desarrollará aparte.

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